Medicatie overgebruik; een mythe?

Vrijwel iedereen die kampt met een chronische vorm van hoofdpijn en daarvoor in behandeling is bij een neuroloog, heeft er mee te maken gehad; het vermoeden van de neuroloog dat het gaat om medicatie overgebruik, oftewel hoofdpijn/migraine door het teveel nemen van medicijnen. Dit betreft dan meestal triptanen. Om zeker te weten dat het geen medicatie afhankelijke hoofdpijn betreft, vraagt de neuroloog je eerst 2 tot 3 maanden te stoppen met alle medicatie. De hoofdpijn die daarna uiteindelijk overblijft, is je werkelijke hoofdpijn. De hoofdpijn waardoor je überhaupt met de medicatie begonnen bent. 
Voor sommigen mensen werkt dit. Zij knappen na deze medicatievrije weken erg op en houden er uiteindelijk minder hoofdpijn aan over. Bij hen was er dus sprake van medicatie afhankelijke hoofdpijn. Toch blijkt bij een groot deel van de patiënten geen verandering op te treden. Zij kampen nog steeds met een chronische vorm van hoofdpijn en/of migraine. 

Mijn persoonlijke ervaring
Zelf ben ik ook tweemaal 'afgekickt' van de triptanen. Ook helaas zonder verbetering. Maar wat me echter verbaasde, is dat in mijn medisch dossier desondanks toch stond vermeld dat ik medicatie afhankelijke hoofdpijn had! Ik heb hierover telefonisch contact gehad met mijn neuroloog en zij vertelde dat voorheen inderdaad werd gedacht dat er geen sprake was van medicatie afhankelijke hoofdpijn wanneer je hoofdpijnpatroon na de afkickfase niet was verbeterd. Maar tegenwoordig wordt hier 'genuanceerder' over gedacht. Wanneer je, in mijn geval kampt met een chronische vorm van migraine, wordt er vaak vanuit gegaan dat de oorzaak toch ligt in een verleden van veel medicatie gebruik. Dat op die manier toch een chronische vorm van hoofdpijn is ontstaan.
Ik ben hier erg verbaasd over. Dat hier zomaar vanuit wordt gegaan. Migraine is immers een hersenziekte wat een genetische component kent. Ook hormonen spelen een grote rol. Toch wordt al snel gedacht dat je het dus in bepaald opzicht 'zelf veroorzaakt' hebt met teveel medicatie gebruik. En dat terwijl er zoveel mensen zijn die al elke dag migraine en/of hoofdpijn hadden, voordat zij begonnen met het gebruik van medicijnen. Ik vind dat hier dus absoluut niet zomaar vanuit mag worden gegaan. Onder andere om deze reden ben ik wat dieper gaan spitten over informatie over medicatie overgebruik. Wanneer is hier nu echt sprake van en belangrijker nog, in hoeverre is dit wetenschappelijk bewezen? Dat schijnt niet zo helder te zijn als dat ik had gedacht!

Een geloof, geen bewijs
Je hoeft het maar in te typen in Google: medicatieafhankelijke hoofdpijn, medicatie overgebruik, rebound effect enz. en je krijgt tientallen pagina's waarin wordt gezegd dat je medicatie afhankelijke hoofdpijn kunt creëren wanneer je, in het geval van triptanen, meer dan tien dagen per maand medicijnen inneemt. Je lichaam vraagt dan als het ware elke keer weer om een nieuwe pil en reageert op het niet nemen van een pil met hoofdpijn/migraine. Hierdoor pak je er dus weer eentje en zo wordt het in stand gehouden. Het is een algemeen aanvaard idee dat medicijnen om acute hoofdpijn te verlichten, paradoxaal genoeg juist de hoofdpijn kunnen verergeren bij te veel gebruik. De huidige diagnostische criteria voor MAH (medicatie afhankelijke hoofdpijn) houden over het algemeen ook deze 10 tot 15 dagen per maand aan. Afhankelijk van welk medicijn voor acute hoofdpijn wordt gebruikt. Men spreekt van MAH wanneer de medicijnen daadwerkelijk een toename van de hoofdpijn veroorzaken. Maar medicatie overgebruik komt daarentegen veel voor bij mensen met frequente hoofdpijn. Het is dan het bekende verhaal van het kip of het ei. Het diagnosticeren van MAH is daarom geen gemakkelijke taak. Het vereist een zorgvuldig onderzoek.  

Van cafeïne en opioïde (verdovende) medicatie, indien regelmatig genomen, is bewezen dat dit hoofdpijn kan verergeren. Mensen die veel koffie drinken, zullen vast wel eens gemerkt hebben dat je hoofdpijn krijgt wanneer je je kopje koffie overslaat. Maar veel neurologen en hoofdpijn specialisten geloven dat ook triptanen (sumatriptan, rizatriptan etc.) en NSAID's (naproxen, ibuprofen etc). kunnen leiden tot medicatie afhankelijke hoofdpijn. Maar dit blijkt eerder een geloof dan een wetenschappelijk bewijs en het leidt tot duizenden hoofdpijn patiënten die ten onrechte worden beschuldigd van het veroorzaken of verergeren van hun eigen hoofdpijn! Hierdoor kunnen ze worden geweigerd een veilige en effectieve behandeling te krijgen die hun lijden zou kunnen verlichten. 

Hoe is het idee ontstaan dat je van triptanen en NSAID's meer hoofdpijn krijgt? 
In de jaren '80 bestonden er nog geen triptanen. Hoofdpijn werd toen behandeld met ergots met en zonder cafeïne (Cafergot), barbituraten met cafeïne en paracetamol (Fioricet), en verdovende of opioïde medicatie (Codeïne, Vicodin, Percocet). Deze medicijnen waren niet alleen ineffectief voor veel migraine patiënten, maar ze maakten de hoofdpijn ook juist erger. Dr. Richard Lipton en zijn collega's volgden een jaar lang meer dan 8.000 patiënten met migraine. Resultaten van hun studie toonden aan dat het nemen van barbituraten zoals Fioricet en Fiorinal en verdovende pijnstillers het risico op dagelijkse migraine juist verhoogde en resulteerde in chronische migraine. We weten uit vele andere studies dat het stoppen van het nemen van cafeïne en verdovende middelen kan leiden tot hoofdpijn. Echter, het nemen van triptanen en niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's), zoals asprine, naproxen en ibuprofen hoeven niet te leiden tot een verergering van de hoofdpijn. Alleen patiënten die NSAID"s zeer vaak gebruiken, hebben meer kans om aan het eind van het jaar vaker hoofdpijn te krijgen. Aspirine bleek zelfs preventieve eigenschappen te hebben. Wanneer men hun aspirine voor migraine aan het begin van het jaar namen was de kans kleiner op een verslechtering van de hoofdpijn tegen het einde van het jaar. 
Er zijn ook studies waaruit blijkt dat NSAID's die dagelijks worden genomen effectief kunnen zijn voor de profylactische (preventieve) behandeling van migraine. Helaas zijn er geen studies gedaan om aan te tonen dat het dagelijks nemen van triptanen ook hoofdpijn kan voorkomen. 

Dr. Alexander Mauskop behandelt veel patiënten met chronische migraine. In de loop der jaren heeft hij tientallen patiënten behandeld met het voorschrijven van dagelijkse triptanen. Het voorschrijven van sumatriptan of een andere triptaan voor dagelijks gebruik was nooit de oorspronkelijke bedoeling. Echter, de meeste van de patiënten hadden geen baat gehad bij preventieve behandelingen zoals botox injecties, verschillende supplementen, biofeedback en acupunctuur. Vanwege de wijdverbreide overtuiging dat triptanen een rebound effect veroorzaken, hadden de meeste van hen geprobeerd te stoppen met het nemen van triptanen. Maar na al die weken was hun hoofdpijn niet verbeterd, wat wel het geval zou moeten zijn bij rebound of MAH (medicatie afhankelijke hoofdpijn). De meeste van hen waren door hun hoofdpijn niet in staat te functioneren waardoor Dr. Alexander akkoord gaf voor het nemen van triptanen. Soms 18 in de maand, maar soms ook 30, afhankelijk van wat de verzekeringsmaatschappij zou toestaan. Voor sommigen patiënten werken alle triptaan soorten even goed, voor sommigen zijn dit er maar enkele of maar één. Dit moet dus wel eerst worden uitgezocht.